MENU
Science Café

Přál bych si, aby se konečně rozluštila záhada schizofrenie,...

Science Café

Co je na radiochirurgii nejnáročnější? Zjistíte v rozhovoru s Josefem Novotným

7. 9. 2010 Rozhovory

Moderní léčba psychotických nemocí probíhá v komunitách, vysvětluje dr. Španiel, host zářijového Science Café

Hostem zářijového Science Café v Praze bude také dr. Filip Španiel, který poskytl Science Café rozhovor, v němž mimo jiné vysvětluje, jak se proměnila léčba schizofrenie a psychotických onemocnění. Otázky kladl Lukáš Soukup.

 

Jak daleko v historii může psychiatrie čerpat zkušenosti s léčbou schizofrenie? Jak staré jsou nejstarší zmínky o schizofrenii a postupech léčby?

 

Šílenství jako takové je zmiňováno v nejstarších písemných záznamech. Vědecký popis psychózy pochází z konce 18. století. Koncem 19. a na začátku 20. století se objevují první pokusy vyjmout z beztvaré a bezejmenné masy šílenství onemocnění, které je ohraničené celkem stálým souborem příznaků, a které později dostává název schizofrenie. Diskuse ale pokračuje až do začátku 70. let minulého století. Dosti dlouhou dobu jsme strávili nad společnou domluvou, co to vlastně schizofrenie je. Dnes je tento koncept docela jasně ohraničen v diagnostických kriteriích. Na tom lze vidět, jak klopotně se rodí hranice neuchopitelného a neměřitelného světa duševní nemoci.

 

Jsou staré postupy léčby zcela překonány nebo se některé využívají dodnes?

 

Od nástupu antipsychotik se stáhly tradiční postupy do vitrín muzeí a špatné literatury. Asi stěží si necháte vrtat zub sto let starým nástrojem. Bohužel, například u nás přetrvávají některá negativa z minulosti. Před sto lety byly v celé Evropě budovány psychiatrické léčebny, které neměly terapeutický, ale azylový charakter. Tato struktura se u nás vlastně nezměnila. Zatímco v léčebnách je v ČR k dispozici celkem 10 000 lůžek, v psychiatrických odděleních všeobecných nemocnic jenom 1 500 lůžek. U schizofrenie si pacient pobude (nejspíše v léčebně) v průměru více než sto dnů. V posledních letech se délka hospitalizace u psychóz dokonce prodlužuje. Moderní léčba psychotických onemocnění klade důraz na přesun služeb z institucí do komunity. Jenomže u nás je na více než 100 000 pacientů s psychotickým onemocněním jenom 22 denních stacionářů, kterými ročně projde něco kolem 700 pacientů, máme jen 500 míst v centrech denních aktivit, 2 000 míst v pracovně-rehabilitačních zařízeních a 100 míst v chráněných bydleních.

 

Stále opakovanou mantrou moderní medicíny je prevence. Na tuto kapitolu bylo u nás například v roce 2005 vynaloženo 0,002 % z celkového rozpočtu na psychiatrickou péči. Na psychiatrii je z celkového rozpočtu na zdravotnictví pamatováno nejnižší poměrnou částkou ze všech zemí EU. Česká psychiatrická péče rozhodně nevzkvétá.

 

Co byly a budou nejdůležitější milníky na cestě k léčbě schizofrenie? V čem vidíte naději pro léčbu těch nejvážnějších psychických onemocnění?

 

Zásadním přelomem bylo zmiňované zavedení antipsychotik v polovině 60. let.  Ta budou hodně dlouho základním kamenem léčby. Regulační orgány, které povolují nové léky, mají dnes skvělý přehled o tom, co se kde ve farmakologii chystá.  Pokud se podíváte na jejich webové stránky a do literatury, nezdá se, že bychom byli na prahu nějakého přelomu. Ještě před pěti lety slibné léky toho dnes ve světle nových studií mnoho neslibují (i když jsou řídké výjimky, které opravňují k opatrnému optimismu). Ovšem éra revolučních průlomů se nadobro uzavřela v celé medicíně, v tom není psychiatrie výjimkou. Přesto se naše schopnosti léčit proměňují fantasticky, ale drobnými krůčky, nikoliv skoky.

 

Předně je zapotřebí rozplést ten poněkud uměle vymezený koncept schizofrenie, se kterým přišli otcové zakladatelé. Díváme se do mozku nemocných, sledujeme stále dokonalejšími metodami odchylky ve struktuře a funkci, které by byly před několika lety neměřitelné. Genetický podklad onemocnění se snaží osvětlit celogenomové asociační studie.  Snažíme se porozumět, roztřídit a uchopit všechny tyto nálezy tak, aby nám pomohly ukázat na nikoliv smluvně vymezené, ale biologické hranice jednotlivých onemocnění, které se nepochybně skrývají pod unitární slupkou schizofrenie. Teprve odsud můžeme vykročit směrem k mnohem účinnější léčbě. V jistém smyslu jsme stále na začátku, a to je jedna z hlavních odlišností od ostatní medicíny.

 

Než přijdou nové léky, musíme dostat maximum z těch stávajících. To se týká například prevence relapsu. Zdá se, že psychotické příznaky jako takové mohou vést,  alespoň v prvních letech onemocnění, k nezvratným změnám ve struktuře a funkci hlavně temporálních a frontálních korových oblastí. Rozhodně platí, že čím více relapsů, tím hůře si pacient vede, upadá sociálně, stává se farmakorezistentním.

 

Jednou z možností, jak tomu předejít, je například program ITAREPS, který byl vyvinut v Psychiatrickém centru Praha. Ten využívá telekomunikačních a informačních technologií umožňujících na automatizované bázi průběžně detekovat výkyvy ve zdravotním stavu nemocného a zjistit tak s dostatečným předstihem počátky prodromů hrozícího relapsu. Tento přístup otevírá cestu časné farmakologické intervenci. Celé to funguje dobře, umíme snížit počet hospitalizací u pacientů, kteří program využívají, o 70 %.

 

Vynořují se ale zajímavé možnosti nefarmakologického ovlivnění některých příznaků schizofrenie, zejména sluchových verbálních halucinací. Využívá se  repetitivní transkraniální magnetické stimulace (rTMS). Metoda rTMS je založena na aplikaci pulzního magnetického pole generovaného cívkou přiloženou na povrch hlavy. Cílem rTMS je přímá stimulace nebo inhibice mozkové kůry do vzdálenosti cca 2–3 cm od cívky. Ukazuje se, že použití určité frekvence v temporoparietální oblasti vlevo dokáže u pacientů se schizofrenií příznivě ovlivnit i chronické farmakorezistentní sluchové verbální halucinace. Podobných slibných cest se ukazuje celá řada.

One Response to Moderní léčba psychotických nemocí probíhá v komunitách, vysvětluje dr. Španiel, host zářijového Science Café